DEFINICIÓN

El estreñimiento es un síntoma caracterizado por una disminución del número de deposiciones o existencia de esfuerzo o dificultad excesiva para expulsar las heces. Se considera que un paciente presenta estreñimiento cuando cumple dos o más de los siguientes síntomas en más del 25% de las deposiciones: 

1. Número de deposiciones menor a 3 a la semana.
2. Esfuerzo excesivo en evacuar
3. Heces duras. Se consideran excrementos duros cuando son en forma de bolas pequeñas.
4. Sensación de haber evacuado de forma incompleta tras una deposición.
5. Sensación de bloqueo / obstrucción en querer hacer una deposición.

6. Necesidad de ayuda para hacer una deposición (lavativas, supositorios, etc.).  

Habitualmente se define el estreñimiento funcional como un trastorno caracterizado por una dificultad persistente para defecar o una sensación de que la defecación es aparentemente incompleta y/o movimientos intestinales infrecuentes en ausencia de síntomas de alarma o causas secundarias. Las diferencias en la definición médica y las variaciones entre los síntomas relatados dificultan la obtención de datos epidemiológicos confiables.   ..

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TIPOS

Existen diferentes tipos de estreñimiento los cuales son:

Estreñimiento agudo

Este es el más común y es de aparición repentina. Suele estar provocado por cambios en la rutina como unas vacaciones, el periodo menstrual o embarazo en las mujeres, tratamientos médicos… y finaliza al solucionar aspectos de su origen. Se produce en momentos puntuales y provoca una ralentización del tránsito intestinal, la disminución del tamaño de las heces y su resecamiento.

Estreñimiento crónico

Hablamos de este cuando conocemos la causa del mismo pero es lejano en el tiempo. Es más habitual en los adultos y sus síntomas se prolongan, mínimo, durante  varios meses. En estos casos el colon es incapaz de trabajar en la absorción de nutrientes y la evacuación de las heces. Aunque la causa principal está en los hábitos de una dieta ausente de fibra y una vida sedentaria respecto al ejercicio físico.

Estreñimiento idiopático

Este es el más difícil de tratar ya que desconocemos su origen.

Si nos basamos en el punto de vista de un médico, distinguimos entre:

–El estreñimiento funcional: Se produce porque hay una lesión en los nervios que controlan los movimientos del intestino grueso o colon, o de los músculos de la pared.

–El estreñimiento orgánico: surge síntoma de una enfermedad gastrointestinal como un tumor.

Z. (2018, 24 abril). Tipos de estreñimiento. Recuperado 18 de junio de 2020, de https://www.zeninas.com/tipos-de-estrenimiento/

CONSECUENCIAS 

El estreñimiento crónico no es un trastorno grave en la mayoría de casos. Puede ser molesto y, a largo plazo, favorecer la aparición de otras alteraciones: - Complicaciones anales como hemorroides o fisuras. Suelen aparecer en estreñimientos crónicos que se acompañan de mucho esfuerzo defecatorio. Cuando aparecen estas complicaciones suele aparecer sangre roja generalmente al final de la deposición o al limpiarse (hemorroide), o dolor al momento de defecar (fisura), sobretodo cuando se evacúan excrementos muy duros. - Divertículos del colon. Son pequeñas bolsas en la pared del colon que pueden aparecer por el aumento de presión en el interior del colon. Aparecen más allá de los 50 años y la proporción aumenta con la edad. Pueden no producir ningún síntoma y no es un trastorno grave. En una minoría de casos puede infectarse o sangrar. A pesar de ser una preocupación frecuente de los pacientes con estreñimiento crónico, no hay ningún dato que sugiera que éste se relacione con la aparición del cáncer de colon, ni que los excrementos retenidos en el colon puedan ser perjudiciales o producir otros síntomas como dolor de cabeza, mal aliento o mal sabor de boca. 

DIAGNÓSTICO 

El estreñimiento es un síntoma, por lo que el diagnóstico de éste se realiza sólo con lo que cuenta el paciente (número de deposiciones a la semana, esfuerzo que requiere la defecación, consistencia de las heces, etc.). Además el médico buscará otros síntomas como pérdida de peso, duración del estreñimiento, dolor de estómago, sangre con las heces, dolor anal con la deposición, así como el uso crónico de medicamentos. También es importante saber los hábitos del paciente: características de la dieta y su contenido en fruta, verdura y fibra integral, ejercicio, tipo de trabajo, presencia de estrés, etc. En muchos casos de estreñimiento no son necesarias pruebas diagnósticas, sobre todo si se da en personas jóvenes, es de mucho tiempo de duración, están estables y se detecta una falta de ejercicio o una dieta inadecuada en contenido de fruta y verdura. Sin embargo, hay situaciones en que el médico indicará una serie de pruebas encaminadas a detectar si el estreñimiento es secundario a un problema más grave. Esto sucede cuando aparecen los llamados signos de alarma:

- Inicio del estreñimiento en edad superior a 50 años.
- Presenta de sangre en las heces.
- Tiene pérdida de peso sin ningún otro problema que lo justifique. 
- Historia familiar de cáncer de colon.

- Estreñimiento que no mejora con reajuste de la dieta y con tratamiento laxante.

 Las pruebas que se realizarán son fundamentalmente de dos tipos: 

1. Colonoscopia: 

Se utiliza fundamentalmente para visualizar el interior del colon, para descartar un cáncer, así como otras lesiones que pueden producir o se asocian al estreñimiento como estrecheces del colon (estenosis), divertículos, etc. 

2. Hay otras posibles pruebas que se pueden hacer como enema opaco (prueba que se realiza mediante una lavativa que introduce bario en el colon para evaluar el tamaño, forma y posibles estrecheces), TC abdominal, cuando se quiere ver el resto de los órganos de la barriga. Estas pruebas se harán dependiendo de los síntomas y basándose en la decisión del médico. 

3. Pruebas para conocer cómo funciona el colon. Son fundamentalmente dos: 

- Manometría ano-rectal: se utiliza para estudiar la maniobra de la defecación. Consiste en una sonda fina que tiene una pelota pequeña en la punta que se infla con aire de fuera y que se introduce en el recto unos 10 cm. Con esta sonda se puede conocer como funcionan los esfínteres del ano, si el paciente nota adecuadamente la sensación de evacuar, y si realiza correctamente la maniobra de la defecación (presión de la barriga y apertura del ano). 

- Tiempo de tránsito colónico: Sirve para saber con qué velocidad se mueven las heces por el colon para saber si es normal, o excesivamente lento. Consiste en tomar unas cápsulas que en su interior llevan unas piezas pequeñas. Se deben tomar durante tres días consecutivos, haciendo una radiografía de la barriga el cuarto día y ver dónde se localizan. Qué prueba se ha de realizar y en que momento dependerá de la característica de los síntomas, la respuesta al tratamiento laxante y la opinión del médico.  

¿Cómo se diagnostica el estreñimiento crónico en atención primaria?

Se debe hacer una exploración física completa por órganos y aparatos. Los datos más relevantes que nos pueden hacer distinguir ambas patologías (grado de recomendación [GR] C) son:

- Exploración por aparatos. Valoración del área lumbosacra (existencia de fístulas, alteración del raquis), aparato respiratorio y exploración neurológica, principalmente en miembros inferiores.

- Valoración del estado nutricional y estado general. Se debe de recoger el peso, la talla y los índices nutricionales.

- Valoración del abdomen y del área anal. Inspección y palpación abdominal, orientada principalmente a detectar masas en recto y colon sigmoideo y valorar distensión abdominal. Inspección de periné y área perianal, localización del ano, malformaciones anorectales, fisuras anales. El tacto rectal debe de hacerse de forma sistemática para valorar el tono esfinteriano, dilatación del recto, cantidad y características de las heces retenidas, a la vez que excluir o confirmar estenosis del canal (GR C). Una ampolla rectal llena de heces duras voluminosas, junto con la palpación de masas fecales duras en hemiabdomen, es diagnóstica de impactación rectal; por el contrario si la ampolla rectal está vacía de heces, junto con distensión abdominal, es sospechosa de enfermedad de Hirschprung.

TRATAMIENTO

 La medida fundamental para prevenir el estreñimiento y la primera medida del tratamiento es llevar una vida saludable: 

1. Dieta. El primer paso en el tratamiento del estreñimiento es consumir una dieta con abundante fibra. La fibra se encuentra fundamentalmente en la fruta, verdura y legumbres. La fibra vegetal no es digerida ni absorbida en el intestino delgado por lo que llega al colon y constituye la parte más importante del volumen de las heces. Además la fibra absorbe el agua del intestino respecto que las heces tengan la consistencia adecuada (ni muy dura ni muy blanda) para ser expulsados con facilidad. Se aconseja comer unos 30 g de fibra al día. 

Los alimentos ricos en fibra son:

- Verduras (crudas o cocinadas) 

- Legumbres 

- Frutas frescas 

- Frutos secos 

- Cereales, pan y harinas integrales 

Hay que tener en cuenta que gran cantidad de la fibra se encuentra en la piel de las frutas, por lo que se aconseja, en la medida de lo posible, comer las frutas con la piel. Las frutas y verduras licuadas y los zumos tienen mucha menos cantidad de fibra que la fruta en estado natural. Los alimentos integrales (pan, pasta, arroz) aportan un suplemento de fibra. Sin embargo, consumir un exceso de fibra puede producir flatulencia y distensión abdominal. 

2. Ejercicio. Realizar ejercicio de forma regular ayuda al tratamiento del estreñimiento.

3. Hábito deposicional. Es importante tener en cuenta el deseo de defecar que aparece cuando las heces llegan al recto e indica que se está en la situación adecuada para realizar una deposición. Esto sucede, en general, por la mañana después del desayuno, que es la primera comida del día y con la que el intestino se pone en marcha tras el periodo nocturno. Es aconsejable, si es posible, hacer la defecación en este momento. Es importante hacer la defecación a la misma hora del día, de manera relajada y tranquila y no desestimar el deseo de defecar cuando se tiene. Hay que transformar la defecación en un hábito regular diario y dedicarle el tiempo necesario. 

4. Laxantes. Son los medicamentos que se utilizan para el tratamiento del estreñimiento. 

Existen varios tipos: 

a. Laxantes formadores de masa. Son compuestos de fibra, generalmente plantago o metilcelulosa. Se deben tomar con abundante líquido (agua o zumo). Tienen la función de aumentar el volumen de las heces y, al absorber agua, disminuyen también su consistencia. No suelen tener efecto inmediato y hay que esperar varias semanas para saber su efecto óptimo. Es aconsejable tomarlo después de alguna comida y, no antes, para evitar su efecto saciante. 

b. Laxantes osmóticos y lubricantes. Los laxantes osmóticos son laxantes salinos (como la crema de magnesia) y azúcares no absorbibles (como la lactulosa) que tienen la capacidad de atraer agua en el colon con lo cual disminuyen la consistencia de las heces haciéndola más blanda para facilitar la defecación. Los laxantes lubricantes son aceites no absorbibles (parafina) que lubrican las heces para facilitar su salida. Cuando los excrementos tienen el volumen y la consistencia adecuada se pueden expulsar con facilidad evitando el esfuerzo excesivo durante la defecación y la sensación de tener que ir de vientre de forma incompleta. Estas familias de laxantes son seguras y, en caso necesario, se pueden tomar de forma crónica, siempre bajo indicación y supervisión del médico. 

c. Laxantes estimulantes o irritantes. Son los laxantes más potentes pero sólo deberían usarse de forma puntual y se desaconseja tomarlos de forma crónica ya que pueden dañar el intestino o empeorar el estreñimiento. Los llamados laxantes naturales o de herboristería suelen llevar laxantes estimulantes por lo que deben ser utilizados con precaución. 

 

5. Procinéticos. Son medicamentos que aumentan los movimientos del colon. Se utilizan conjuntamente o después de haber utilizado los laxantes habituales. 

6. Reeducación esfinteriana. También se dice biofeed-back ano-rectal. Es el tratamiento de los casos de estreñimientos por una alteración de la maniobra de la defecación. Se realiza introduciendo una sonda fina en el recto que registra y muestra las maniobras de la defecación. Se pueden detectar las alteraciones de la maniobra de la defecación, mostrándole al paciente y éste puede aprender a corregirlas. Tambien se puede obtar por extraer una parte del colon mediante cirugía puede ser una alternativa para las personas que han probado otros tratamientos sin éxito y que tienen un tránsito anormalmente lento de las heces a través del colon. La cirugía para extraer el colon completo rara vez es necesaria.

Se puede enseñar al paciente a: 

a. Reconocer la sensación de ganas de defecar que precede la defecación. 

b. Aumentar la fuerza de los músculos del abdomen o estómago para ayudar a defecar. 

c. Relajar totalmente el ano para facilitar la expulsión de las heces. Habitualmente se necesitan varias sesiones para aprender a hacer la maniobra defecatoria correctamente. Este tratamiento tiene muy buena eficacia (70%).

BERTIN TAPIA GUADARRAMA VNT1-602 LIC EN NUTRICIÓN 

REFERENCIAS 

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